İntravasküler İyotlu Kontrast Madde Uygulamasında Metformin ve Dapagliflozin Kullanım Protokolü
Doküman Türü: Klinik Uygulama Protokolü Taslağı
Kapsam: Erişkin hastalarda kontrastlı BT ve diğer intravasküler iyotlu kontrast madde uygulamaları.
1. Amaç
İyotlu kontrast madde uygulanacak diyabetik hastalarda metformin ve dapagliflozin kullanımının güvenli şekilde yönetilmesi; akut böbrek hasarı ve diyabetik ketoasidoz riskinin azaltılması amaçlanmaktadır.
2. Tanımlar
İntravasküler iyotlu kontrast madde uygulanması sonrasında metformin ile dapagliflozin kullanımına yönelik yaklaşımlar farklıdır. Metformin kullanımında temel endişe, kontrast sonrası akut böbrek hasarı gelişmesi durumunda birikim ve laktik asidoz riskidir. Dapagliflozin kullanımında ise özellikle açlık, dehidratasyon ve akut hastalık durumlarında glisemik ketoasidoz riski dikkate alınmalıdır.
AKI (Acute Kidney Injury): Akut böbrek hasarıdır. Serum kreatinin düzeyinde başlangıca göre 48 saat içinde en az 0,3 mg/dL artış veya 7 gün içinde başlangıç değerinin en az 1,5 katına yükselmesi gibi ölçütlerle tanımlanır.
eGFR: Tahmini glomerüler filtrasyon hızıdır. mL/dk/1,73 m² cinsinden ifade edilir.
3. İşlem Öncesi Değerlendirme
Hastanın kullandığı diyabet ilaçları sorgulanır.
Klinik gereklilik doğrultusunda serum kreatinin ve eGFR değerleri değerlendirilir.
Akut böbrek hasarı, dehidratasyon, akut hastalık ve hemodinamik instabilite açısından değerlendirme yapılır.
İntravenöz uygulama ile intraarteriyel uygulamanın renal maruziyet özellikleri birbirinden ayrılır.
4. Metformin Yönetimi ve İyotlu Kontrast Madde Kullanımı
İyotlu kontrast madde uygulanacak diyabet hastalarında metformin kullanımı, hastanın böbrek fonksiyonlarına ve uygulama yoluna göre yönetilmelidir.
A. İntravenöz İyotlu Kontrast Madde Uygulaması
eGFR ≥ 30 mL/dk/1.73m² ve AKI (Akut Böbrek Hasarı) bulgusu yoksa: Metformin tedavisine ara verilmeden devam edilebilir.
eGFR < 30 mL/dk/1.73m² veya AKI mevcutsa: Metformin, kontrast madde uygulaması sırasında kesilmelidir.
Yeniden Başlatma Kuralları: Kontrast uygulamasından yaklaşık 48 saat sonra böbrek fonksiyonları tekrar değerlendirilir; böbrek fonksiyonlarında anlamlı bir kötüleşme saptanmazsa metformin tedavisine yeniden başlanabilir.
B. İntraarteriyel İyotlu Kontrast Madde Uygulaması
İlk Geçiş (First-pass) Renal Maruziyet: İlk geçiş renal maruziyete neden olan işlemlerde metformin, işlem sırasında veya işlem öncesinde kesilmelidir. İşlemden yaklaşık 48 saat sonra böbrek fonksiyonları değerlendirilerek tedaviye yön verilir.
İkinci Geçiş (Second-pass) Renal Maruziyet: İkinci geçiş renal maruziyet durumlarında hastanın eGFR seviyesine ve AKI durumuna göre intravenöz uygulama için belirtilen kurallar geçerlidir.
5. Dapagliflozin Yönetimi ve Kontrastlı İncelemeler
SGLT2 inhibitörü olan dapagliflozin kullanan hastalarda kontrastlı görüntüleme süreçleri şu ilkeler doğrultusunda yönetilmelidir:
Rutin İntravenöz Kontrastlı BT: Klinik olarak stabil olan ve yeterli sıvı alımı bulunan hastalarda, yalnızca kontrast madde verilmesi nedeniyle rutinde ilacın kesilmesi zorunlu değildir.
Geçici Olarak Ara Verilme Durumları: Dehidratasyon, akut hastalık tablosu, oral alımın azalması veya diyabetik ketoasidoz (DKA) şüphesi mevcutsa ilaç geçici olarak kesilmeli ve hasta klinik değerlendirmeye alınmalıdır.
Cerrahi ve Girişimsel İşlemler: Uzamış açlık gerektiren girişimsel işlemler veya cerrahi operasyonlar öncesinde, mümkünse ilaca en az 3 gün önce ara verilmelidir.
Yeniden Başlama Şartları: Hasta klinik olarak stabil hale geldiğinde, normal beslenme ve yeterli sıvı alımına döndüğünde dapagliflozin tedavisine yeniden başlanabilir. Ketoasidoz şüphesi olan durumlarda ayrıntılı klinik değerlendirme yapılmadan ilaca başlanmamalıdır.
6. İşlem Sonrası Hasta İzlemi ve Takip
Böbrek Fonksiyon Takibi: Akut böbrek hasarı (AKI) gelişen veya yüksek risk grubunda yer alan hastalarda, klinik gerekliliğe göre böbrek fonksiyonları (serum kreatinin, eGFR) yakından takip edilmelidir.
Metformin Başlatma Kontrolü: Gerekli görülen durumlarda böbrek fonksiyon testi sonuçları kontrol edilmeden metformin tedavisine tekrar başlanmamalıdır.
Önormoglisemik Ketoasidoz Uyarısı: Dapagliflozin kullanan hastalarda bulantı, kusma, karın ağrısı, belirgin halsizlik veya solunum sıkıntısı gelişmesi durumunda, kan şekeri seviyesi normal olsa dahi ketoasidoz olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir.
7. Sorumluluk, Onay ve Bilimsel Dayanak
Bu klinik protokol ve uygulama kılavuzu taslağı; kurumun sorumlu hekimi tarafından güncel uluslararası kılavuzlar, kullanılan ilaçların kısa ürün bilgileri (KÜB) ve kurumun klinik prensipleri doğrultusunda gözden geçirilip onaylandıktan sonra yürürlüğe sokulmalıdır.
Bilimsel Dayanaklar: ACR (American College of Radiology) Contrast Manual, ESUR (European Society of Urogenital Radiology) Contrast Media Safety Committee Kılavuzları ve dapagliflozin güncel ürün bilgisi (KÜB).
Kılavuz Notu: Metformin kullanımı için ESUR kılavuz ilkeleri uyarınca; eGFR ≥ 30 mL/dk/1.73m² olan ve AKI bulunmayan vakalarda rutin IV kontrast uygulamalarında ilacın kesilmesi gerekmemektedir.